Τζάνειο: Οκτώ καταλυτικές αιτίες πίσω από την εγκληματική μετάγγιση αίματος- Το ΕΣΥ καταρρέει και οδηγείται στην πλήρη απαξίωση καθημερινά

Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για την ανείπωτη τραγωδία της λάθους μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο νοσοκομείο «Τζάνειο» αποκαλύπτει ξεκάθαρα τη συντριπτική παραβίαση του πρωτοκόλλου και την πλήρη κατάρρευση των δικλείδων ασφαλείας που έπρεπε να προστατεύσουν τη ζωή της ασθενούς.

Τζάνειο: Οκτώ καταλυτικές αιτίες πίσω από την εγκληματική μετάγγιση αίματος- Το ΕΣΥ καταρρέει και οδηγείται στην πλήρη απαξίωση καθημερινά

Το πόρισμα, το οποίο παραδόθηκε στον υπουργό Υγείας, καταγράφει με ανατριχιαστική ακρίβεια τις σοβαρές παραλείψεις που έφεραν την καταστροφή.Η ιατρική αναφορά δεν παραβλέπει τις κρίσιμες συνθήκες υπό τις οποίες συνέβη το λάθος. Αντίθετα, ρίχνει φως στους λόγους που κατέστησαν το περιστατικό αναπόφευκτο. Κύριοι παράγοντες πίσω από το τραγικό λάθος, σύμφωνα με το πόρισμα, είναι η υπερκόπωση του προσωπικού και η εκτεταμένη υποστελέχωση, συνθήκες που, όπως επισημαίνεται, αυξάνουν κατακόρυφα τον κίνδυνο για σοβαρά ιατρικά σφάλματα.

Με λεπτομέρεια, το πόρισμα απαριθμεί οκτώ κρίσιμες αιτίες που οδηγούν στην κατάρρευση του συστήματος ασφαλείας του νοσοκομείου, οι οποίες σχετίζονται με τον ανθρώπινο παράγοντα, την αδυναμία της εκπαίδευσης του προσωπικού και την απουσία σαφήνειας στους ρόλους και τις αρμοδιότητες των νοσηλευτών. Αναφέρεται, επίσης, στην ακατανόητη μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο και την ανεπάρκεια στη διαδικασία διπλής ταυτοποίησης κατά τη μετάγγιση αίματος. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη λανθασμένη ταυτοποίηση της ασθενούς μέσω του αριθμού της κλίνης και στην απαράδεκτη βλάβη του εξοπλισμού που θα μπορούσε να έχει διευκολύνει τη σωστή ταυτοποίηση.

Οι αιτίες που οδήγησαν στην καταστροφική λάθος μετάγγιση είναι συγκεκριμένες και καταλυτικές:

1. Ανθρώπινος παράγοντας

2. Αποσπασματική και μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση του προσωπικού

3. Απουσία διαχωρισμού αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ των νοσηλευτών

4. Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο και αμέλεια στους ελέγχους

5. Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά την περίοδο της μετάγγισης

6. Λάθος ταυτοποίηση της ασθενούς με τον αριθμό της κλίνης

7. Βλάβη στον εξοπλισμό που οδηγεί σε λανθασμένη ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών

8. Υπερκόπωση και υπερφόρτωση του προσωπικού λόγω έλλειψης ανθρώπινων πόρων

Η υπόθεση αυτή προκαλεί έντονη ανησυχία και επισημαίνει την επείγουσα ανάγκη για αυστηροποίηση των πρωτοκόλλων και των διαδικασιών στις μεταγγίσεις αίματος. Η πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας αναμένεται να δράσει άμεσα για την ενίσχυση των δικλείδων ασφαλείας, με στόχο να μην επαναληφθεί αυτή η φρικιαστική αποτυχία σε οποιοδήποτε άλλο νοσοκομείο.

Τζάνειο: Οκτώ καταλυτικές αιτίες πίσω από την εγκληματική μετάγγιση αίματος- Το ΕΣΥ καταρρέει και οδηγείται στην πλήρη απαξίωση καθημερινά

Ο υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, επισημαίνει την «ανεπίτρεπτη παραβίαση του πρωτοκόλλου» και υπόσχεται την κατάρτιση ενός νέου, αυστηρότερου πλαισίου για τις διαδικασίες μετάγγισης. Ο υπουργός, μάλιστα, εξήγησε ότι αν ακολουθούνταν αυστηρότερα οι διαδικασίες και αν η εποπτεία της προϊσταμένης νοσηλεύτριας ήταν παρούσα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, το λάθος θα είχε αποφευχθεί μέσω της ύπαρξης του «δεύτερου ματιού» στην ταυτοποίηση.

Αυτή η σοκαριστική παραβίαση των κανόνων έχει αφήσει μια γυναίκα, ηλικίας 62 ετών, σε σοβαρή κατάσταση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Οι γιατροί και το προσωπικό δίνουν μάχη για τη ζωή της, προσπαθώντας να την κρατήσουν στη ζωή, ενώ η ιατρική κοινότητα παρακολουθεί με αγωνία την έκβαση της υπόθεσης.